Genderowe analizy: (i) feministyczna ekonomia neoklasyczna (ii) feministyczna radykalna ekonomia
W dokumentach dotyczących reformy służby zdrowia1 wiodącą rolę ogrywają argumenty finansowe. Decydentami w sprawach leczenia bądź jego zaniechania są ekonomiści zdrowia oraz prawnicy, a rola lekarzy jest podporządkowana ramom finansowych możliwości. Sytuacja ta jest odbiciem ogólnego przesunięcia publicznego zarządzania w stronę form rynkowych i ekonomicznej racjonalności. Zacznijmy od konkretnych, usytuowanych w życiu kobiet i mężczyzn przykładów, aby zilustrować ekonomiczny wymiar decyzji o leczeniu.
Czerwiec 2006. 15-letnia Klaudia chora na nowotwór przewodu pokarmowego nie będzie leczona; Fundusz zdrowia odmówił zgody na operację i refundację leku zalecanego przez lekarzy. Zgodnie z prawem lek można refundować tylko dorosłym od 18-ego roku życia;
Pani Elżbieta ma 42 lata. Choruje na raka piersi. Wiosną 2006 przeszła chemioterapię, która niewiele pomogła. Przez cztery miesiące czekała na leczenie nowoczesnym preparatem przeciwrakowym – herceptyną. Trzymiesięczne leczenie kosztuje 37 tys. Proteza kosztuje ‘tylko’ 1000 złotych. (artykuł Adama Leszczyńskiego, GW 13.01.07)
Marzec 2007. Komornik zajmuje konto Kliniki Transplantacji Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej Akademickiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu. Wstrzymane są operację, zagrożone jest życie dzieci.
Kwiecień 2007 w Poznaniu radni dyskutują o sfinansowaniu szczepionki – profilaktyka raka szyjki macicy; z racji na ograniczone środki szczepionka ma być dostępna dla dziewczynek – dziewic poniżej 16-ego roku życia.
W kwietniu 2006 powiatowy szpital w Trzebnicy przeprowadził operację przeszczepu ręki od zmarłego dawcy. Pierwsze trzy miesiące leczenia kosztowały 88 tys. Szpital do dzisiaj nie otrzymał zwrotu kosztów. – Płacimy tylko za zamówione operacje, mówi Paweł Trzciński, rzecznik resportu zdrowia. Stanowisko ministerstwa jest arbitralne, bo wiceminister Piecha obiecuje, ze jest szansa, że zapłacimy za transplantację ( z GW 7-9 kwietnia 2007 str. Kraj 5).
Luty 2007 – W Fakcie (link) pojawia się dramatyczny artykuł o limitach na porody. Ministerstwo Zdrowia dementuje tę informację,(Zob. Limit na porod.doc link) nie mniej wprowadzenie dyscyplin finansowych wobec szpitali ( uszczegółowienie i zwiększenie zakresu sprawozdawczości i większy zakres kontroli nad wydatkami szpitali) faktycznie taki limit wprowadza (link), zwłaszcza w odniesieniu do „zdrowia reprodukcyjnego” - ponieważ poród potraktowany jest jako jeden wyizolowany i uprzywilejowany finansowo przypadek medyczny w życiu kobiety. (Co nota bene wskazuje, iż dla państwa kobiety przede wszystkim pełnią rolę surowca reprodukcyjnego).
O reformach opieki zdrowotnej - w skrócie
Od 1990 roku w Polsce przygotowano 4 kolejne narodowe strategie/programy zdrowia, w tym w 2005 Wstępny ramowy projekt Narodowego Programu Zdrowia na lata 2006-2015, który nie został ukończony. Według tych programów zdrowie jest prawem i wartością dla jednostki, a zarazem zasobem, społeczeństwa i podstawą trwałego społeczno-ekonomicznego rozwoju kraju. Programy opierały się o analizy stanu zdrowia ludności oraz postulowały priorytety.
W 1999 roku wprowadzono ustawę o powszechnym ubezpieczeniu społecznym, która ujmuje zdrowie i chorobę z perspektywy kosztów leczenia. W ramach organizacyjno-prawnych reform służby zdrowia choroba czy inna utrata zdrowia jest ujęta jako towar, a leczenie jest reorganizowne jako rynek chorób. Mamy więc do czynienia ze starciem dwóch podejść: racjonalności społecznej (humanistycznej), gdzie reforma powinna zmierzać do zabezpieczenia potrzeb, z racjonalnością ekonomiczną (neoliberalne dyscyplinarne zarządzanie wywiedzione z teoretycznych założeń ekonomii neoklasycznej). W praktyce reform mamy hybrydę dwóch modeli.
Reformy organizacyjno-prawne służby zdrowia faktycznie trwają od 1990 roku. Zgodnie z zasadami demokracji lokalnej i decentralizacji przychodnie i szpitale przeniesiono do gestii władz lokalnych. Ani władze lokalne ani szpitale nie miały wystarczających środków finansowych, toteż szpitale popadały w długi.
Reforma AWS z 1999 zreorganizowała służbę zdrowia w rynek usłu medycznych i wprowadziła dyscyplinarne zarządzenie przez finanse (ale bez alokacji dostatecznych środków na wdrażanie reformy); dysponentem składek i płatnikiem usług medycznych były regionalne kasy chorych; projekt reformy zawierał postulat wprowadzenie prywatnych ubezpieczycieli. W głosowaniu nad ustawą Sejm, głosami SLD, UW, a nawet części posłów AWS, wbrew stanowisku rządu, z ustawy wykreślono artykuł 4a, dotyczący wprowadzenia prywatnych ubezpieczycieli. W roku 2003r roku (za rządów SLD i PSL, ale także głosami UD) wprowadzona została ustawa o powszechnym dostępie do świadczeń. Zamiast regionalnych kas chorych wprowadzono Narodowy Fundusz Zdrowia, finansowany ze składek świadczeniobiorców i dotacji celowych. Ustawa została zmieniona i uzupełniona w 2004 roku po orzeczeniu Trybunału Konstytucyjnego. W 2005 powstała Agencja Oceny Technologii Medycznych, której celem jest ustalenie standardowych wycen kosztów leczenia. Niski budżet i podporządkowanie Ministerstwu oraz olbrzymi zakres zadań sprawiły, że wycena podstawowego koszyka nie mogła być dokonana.
Kolejne reformy nie zapewniły środków finansowych na ich wdrożenie. Głównym źródłem finansowania w przyjętym w reformach 1999, 2003 i 2004 systemie ubezpieczeniowym są składki. Ostatnia akcja oddłużania szpitali miała miejsca w bieżącym roku, przy czym do oddłużenia wybrano tylko kilkanaście szpitali. Pozostałe szpitale będą musiały upaść, a więc ma miejsca likwidacja przez bankructwo (przez destrukcję istniejącej infrastruktury).
W sprawie reformy ochrony zdrowia interweniował Trybunał Konstytucyjny. Wyrokiem z dnia 7 stycznia 2004 r. (Sygn. akt K 14/03) Trybunał uznał m.in., że sprzeczne z art. 68 ust. 2 Konstytucji jest nieokreślenie w ustawie świadczeń zdrowotnych, jakie „w zamian” za opłacona składkę winni mieć zapewnione ubezpieczeni. Podstawowa wada systemowa, wytknięta w decyzji Trybunału Konstytucyjnego o nie konstytucyjności ustawy o ubezpieczeniu w NFZ, polega na utrzymywaniu zasady bezwzględnego dostępu do świadczeń w sytuacji zagrożenia zdrowia i życia, a jednocześnie ich limitowania i nie opłacania 'nadwykonań (leczenie nieobjęte kontraktami). Druga interwencja Trybunału ze stycznia 2007 dotyczyła zniesienia ochrony szpitali przez wierzycielami, co argumentowano wyższością prawa do prywatnej własności. (Link Prywatyzacja slużby zdrowia doc)
Ministerstwo Zdrowia w obecnym rządzie PiS, Samoobrony i LPR planuje przygotowanie i wejście w życie od 1 stycznia 2008 ustawy o dobrowolnych ubezpieczeniach dodatkowych. Proponuje między innymi nowe ubezpieczenia pielęgnacyjne (dla osób starszych) oraz finansowanie kosztów leczenia osób, które uległy wypadkom z ubezpieczenia sprawców wypadków. Ministerstwo obiecuje także koszyk usług gwarantowanych z tytułu płacenia składki. ( z 10 punktów priorytetów – program zmian przyjęty przez Radę Ministrów rządu PiS, Samoobrony i LPR).
Kierunek reform wicepremier Zyta Gilowska podsumowuje w ten sposób - Ministerstwa zdrowia i finansów chcą, by szpitalami nie kierowali lekarze, a sprawni menedżerowie, którzy powstrzymają zaciąganie długów i sprawią, że pieniądze, które placówki dostaną, będą wydawane sensownie – relacja Dziennika z konferencji prasowej. (Dz 2007-02-05)
Kto ma uprawnienia (zgodnie z ustawami z 2003 i 2004 roku)
- osoby zatrudnione, emeryci, rencistki (ZUS), rolnicy (KRUS), zarejestrowane jako bezrobotne, zgłoszeni członkowie rodziny t.j. dzieci do 18 lat i do 26 lat jeśli się uczą; małżonkowie (chyba, ze prawomocny wyrok o separacji); wstępni, jeśli w tym samym gospodarstwie domowym. Kobiety w czasie ciąży i połogu, matki na urlopach wychowawczych; osoby uzależnione, a także osoby przebywające w aresztach i więzieniach mają prawo do swiadczeń opieki zdrowotnej na zasadach określonych dla ubezpieczonych. Uprawnienia mają także księża, zakonnicy, kombatanci, osoby represjonowane, Przy podjęciu pracy zagranicą, nawet sezonowej, dana osoba traci uprawnienia do ubezpieczenia w Polsce. (Zakłada się, że nabywa uprawnienia w innym kraju).
Osoby nieubezpieczone są leczone za odpłatnością. Za osoby nie objęte ubezpieczeniem zdrowotnym i nie posiadające środków własnych składki (dla osób korzystających z pomocy społecznej i koszty świadczeń (np. dla osób bezdomnych) powinny płacić gminy w ramach zleconych zadań. Nie oznacza to wprost uprawnień osób ubogich, lecz obowiązek pomocy przez gminę. Na gminie spoczywa także obowiązek weryfikacji sytuacji majątkowej danej osoby. Szpital może dochodzić zwrotu kosztów leczenia takich osób na drodze sądowej. W budżecie na 2005 rok dotacja (za 1 550 leczonych osób w całej Polsce) wyniosła 5,2 mln. (Dla porównania, liczba bezdomnych tylko w Krakowie szacowana jest na 7700 osób). Warto zwrócić uwagę na zaangażowanie osób ubogich, jednostek administracji i ‘służby’ zdrowia w procedurach udowadniania, weryfikacji uprawnień i kalkulacji kosztów leczenia oraz egzekwowania ich zwrotu szpitalom.
Składki jako główne źródło finansowania.
W 2004 57% przychodów NFZ pochodziło ze składek. Wzrost stawki: w 2007 osoby ubezpieczone (przykład dotyczy osób zatrudnionych, inna metodologia dotyczy przedsiębiorców czy rolników ubezpieczonych w KRUS) będą płaciły - 9 % wynagrodzenia (potrącana z zaliczki na podatek dochodowy; razem składki na wszystkie ubezpieczenia społeczne ogółem wynoszą 18,71 % wynagrodzenia). Wpłaty te przelewane są na konto Narodowego Funduszu Zdrowia i nie wchodzą w skład budżetu państwa.
Kosztami obciążone są indywidualne dochody ludności. Nakłady na finansowanie ochrony zdrowia z budżetu państwa systematycznie się zmniejszają. (W okresie 1999 – 2003 o ponad 40 proc.). Oprócz składek wg wyliczeń Zielonej Księgi z 2004, gospodarstwa domowe wydają średnio 48 pln miesięcznie na wydatki na ochronę zdrowia, w gospodarstwach emerytów wydatki te stanowią 10 proc,. dochodów. W roku plan finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia wynosi 40,1 mld złotych (40 111 223 tys.) w tym ze składek z ZUS i KRUS 37 mld złotych (37 267 189 tys.).
Przy okazji warto wiedzieć jak środki te będą rozdysponowane. Planowane wydatki na podstawową ambulatoryjną opiekę wynoszą 7.5 mld (7 503 467 tys.), na leczenie szpitalne 16, 9 mld (16 957 063 tys), a na refundacje leków 7 mld (7 044 366). Ta ostatnia pozycja ma największy wskaźnik wzrostu.
Finansowanie
Badania za lata 1996 – 2001 wskazują, że zwiększa się efektywność ekonomiczna szpitali (więcej pacjentów przy zmniejszonych nakładach). Jednocześnie potoczne doświadczenie i badania wskazują na długie kolejki. Szpitale 'walczą' z zarządzającym składkami NFZ o zwrot kosztów. Można przyjąć, że problemem nie tyle jest jakość i efektywność lecznictwa szpitalnego, co wysokość nakładów. Polska ma jeden z najniższych udziałów wydatków na ochronę zdrowia w PKB w OECD, a także najniższy udział środków publicznych w finansowaniu opieki zdrowotnej. Wydatki na ochronę zdrowia per capita zmniejszają się (dane 1995-2002 w Zielonej Księdze str. 57. Budżet państwa i jednostki samorządu terytorialnego wycofują się, zwiększa się finansowanie z dochodów gospodarstw domowych. (W 2001 88.63 przychodów szpitali z Kas Chorych – ZK str 140). Jednocześnie koszty leczenia rosną (dane 1999 – 2003, Zielona Księga, str. 80) co sugeruje, ze „klienci” płaca więcej i dostają mniej. Zarówno dla NFZ, który zarządza i dysponuje składkami, jak i dla gospodarstw domowych największy wzrost kosztów dotyczy leków. W NFOZ jest to pod względem wielkości druga po leczeniu szpitalnym pozycja w budżecie.
W niejasnej sytuacji (vide przykład braku zwrotu kosztów operacji przyszycia ręki) szpital kieruje się sprzecznymi racjonalnościami. Z jednej strony jest po to, żeby ratować zdrowie i leczyć, z drugiej strony musi funkcjonować w ramach ograniczeń finansowych. Dyscyplinowanie finansowe jest możliwe, ponieważ odpowiedzialność za leczenie - dostarczenie usługi medycznej przenoszona jest na przykład na szpitale, ale środkami finansowymi dysponują oddziały NFZ, bez jakichkolwiek mechanizmów odpowiedzialności politycznej. Ustawodawca ograniczył działalność NFZ wysokością budżetu, gdzie środki pochodzą przede wszystkim ze składek i wpłat za realizację zadań celowych (np. leczenie uzależnień czy koszt opieki szpitalnej dla osób bezdomnych). Nie należy więc odpowiedzialnością obarczać NFZ, jak czynią wszyscy krytycy, ale Ustawodawcę i dominujący paradygmat neoliberalnego dyscyplinarnego zarządzania, w ramach którego działa Ustawodawca.
.....Bez kolejek i limitów ze świadczeń opieki zdrowotnej skorzystają pacjenci z chorobami układu krążenia, nowotworowymi, ofiary wypadków, dzieci oraz kobiety w ciąży. Reszta świadczeń będzie dostępna w ramach limitów i zgodnie z kolejką. Jeśli limit się wyczerpie, trzeba będzie czekać. Każdy kto nie chce czekać na zabieg w kolejce i będzie mógł się dodatkowo ubezpieczyć. Jeśli zachoruje, ubezpieczalnia zapłaci za jego leczenie - podaje Dziennik – relacja o planach ministra Religii (dla którego, sic! składki to 'środki publiczne') „Dostęp do opieki medycznej ma być równy, ale w ramach tego ile jest pieniędzy publicznych" - mówi minister Religa. http://www.money.pl/gospodarka/wiadomosci/artykul/koszyk;religii;-;rewolucja;w;sluzbie;zdrowia,15,0,227599.html
Obecna Koalicja (PiS, Samoobrona LPR) także działa w tych ramach , gdzie o życiu i śmierci jednostki decydują alokacje w budżecie. Biorąc pod uwagę przebieg debaty i wynik głosowania nad budżetem narodowym na rok 2007 kampanie w obronie życia od poczęcia do śmierci należy traktować jako fikcję.
Choroba/ryzyko utraty zdrowia jako towar – kalkulacje ceny produktu
Metodologie wyceny usług medycznych i ubezpieczeniowych
Lista procedur i wycena ich kosztów – obecnie podstawa do rozliczeń kontraktów z placówkami
Hospitalizacje (opłata za osobodzień) - krytykowane z powodu założenia, ze szpitale będa oszukiwać
Budżet historyczny – pozwala porównać wydatki w przekroju czasowym w konkretnej jednostce, priorytetyzuje ich zmniejszenie, ale nie pozwala na porównania np. między dostawcami usług
Liczba przyjętych pacjentów - ocenia efektywność wydatków, ale nie uwidacznia różnic w kosztach leczenia
Jednorodne grupy pacjentów ( ang. DRG) – wycena kosztów za usługi dla podobnych grup pacjentów
Kapitacja – ryczałtowa opłata za opiekę zdrowotną za uprawnioną osobę. W literaturze amerykańskiej to rozwiązanie jest krytykowane z to, iż pozwala prywatnym dostawcom usług medycznych maksymalizować zyski kosztem jakości usług. W polskiej literaturze (projekt reformy wg CASE-Doradcy, czy Raport Instytutu Globalizacji) kapitacja jest przedstawiana jako pożądane rozwiązanie. Rozwiązanie to jest korzystne z punktu widzenia stabilnego rozwój rynku usług medycznych.
QALY - (quality adjusted life year) – rok życia skorygowany o jakość. Narzędzie do porównaniu efektywności wydatków na różne formy terapii. W USA granica opłacalności leczenia wyceniana jest na 50 – 100 tys. USD za jeden rok życia. W artykule Adama Lesczynskiego w GW z 13 stycznia 2007 cytowany już wyżej przykład leczenia herceptyną dla 100 pacjentek za 3,7 mln skontrastowany z kosztami protezy piersi – 1000 zlotych x 100 pacjentek, czyli 1 milion złotych. Wdrażanie tej zasady spowoduje, że kobiety zamożne, które stać na dodatkowe ubezpieczenia mają szanse na wylecznie i zachowają piersi, kobiety ubogie będą chodzić z protezami.
Bon zdrowotny, finansowany ze środków budżetowych służyłby do opłacania składki ubezpieczenia zdrowotnego w dowolnie wybranej kasie chorych - publicznej lub prywatnej. Na każdego obywatela przypadałaby równa wartość bonu, a w warunkach z 2006 - około 1000 zł. Dzięki bonowi zdrowotnemu pacjent będzie mógł korzystać z podstawowych usług medycznych, stanowiących tzw. koszyk świadczeń gwarantowanych. Zakłada się, że odpowiedzialność za najbardziej kosztowne usługi przeniesiona jest na państwo, a bon zdrowotny gwarantuje finansowanie pozostałych usług medycznych, a więc stabilny rynek dla rozwoju prywatnych firm medycznych. Postulowane jest także zorganizowana powszechna prywatyzacja publicznych ośrodków zdrowia i szpitali; (Na podstawie wypowiedzi dr Wojciecha Misińskiego Akademii Ekonomicznej we Wrocławiu, eksperta Fundacji Adama Smitha (lipiec 2006), oraz rozdzialu Wojciecha Misińskiego i Andrzeja Sośnierza w raporcie Instytutu Globalizacji, grudzień 2006)
Prywatyzacja sektora usług zdrowotnych
Jednym z wyłaniających się kierunków reformy jest prywatyzacja sektora usług zdrowotnych.
1.Prywatni świadczeniodawcy. Od początku transformacji powstają prywatne zakłady lecznicze i przychodnie, a także oferowane są abonamenty. Prywatne sanatoria (np. Nałęczów wykupiony przez Nestle); Reforma z 1999 roku otworzyła drogę prywatnym świadczeniodawcom do podpisywania umów na świadczenie uslug w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. W 2003 połowę świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej stanowiły firmy prywatne. 20 % kontraktów NFZ trafia do placówek niepublicznych. Dla rozwoju prywatnego rynku usług medycznych kluczowe znaczenie ma wycena kosztów usług (zobacz choroba jako towar/ metodologie wyceny). Raport Instytutu Globalizacji postuluje, aby szpitale publiczne odpowiadały za droższe zabiegi, w które sektor prywatny nie chce inwestować. Zabiegi takie jak i lecznictwo ratunkowe powinno być finansowane z budżetu państwa. W projekcie reformy CASE-Doradcy postulowane jest tworzenie miedzy innymi nowej formy spółek publicznych.
2.Dostawcy ubezpieczeń. Reforma z 1999 w miejsce centralnego zarządzanie finansami wprowadzila system ubezpieczeniowy. Obecnie głównym dysponentem składek i „platnikiem” jest Narodowy Fundusz Zdrowia, ktorego dzialność jest zdecentralizowana do regionalnych oddziałów. Rynek prywatnych ubezpieczycieli praktycznie nie istnieje, gdyż takie rozwiązanie jest kontrowersyjne politycznie. Panują obawy iż wprowadzenie prywatnych ubezpieczeń podzieli obywateli na tych mających lepszy i gorszy dostęp do opieki zdrowotnej. Wprowadzenie prywatnych ubezpieczycieli jest propagowane przez niektóre środowiska nie z punktu widzenia wszechstronnej analizy kosztów i korzyści takiego rozwiązania, co budziłoby więcej zaufania do takich propozycji, ale jako ‘cudowny lek’ na rozwiązanie problemów niedofinansowania opieki zdrowotnej. (zobacz więcej w sekcji o PR). Niektore firmy zagraniczne już dzisiaj oferuje prywatne ubezpieczenia zdrowotne W 1999 300 tys. abonamentów, w cenie od 65 do 135 dla pracowników, a niekiedy także rodzin). Rynek prywatnych usług np. tylko w Warszawie oblicza się na 1 mld zlotych. Dla rozwoju rynku prywatnych ubezpieczycieli kluczowe znaczenie ma ustalenie stawek i metod refinansowania (np. kapitacja, bon zdrowotny, itp, oraz stworzenie stabilnych gwarancji rozwoju. Stad na przykład propozycje wprowadzenie regulacji prawnych, czy podzialu zadan miedzy sektorem publicznych a prywatnym).
Bolesław Piecha z PiS, ekspert tej partii w sprawach ochrony zdrowia, mówi o konieczności wprowadzenia ubezpieczeń komercyjnych na świadczenia ponadstandardowe, np. takie, które zakładają użycie kosztownej, bo najnowocześniejszej technologii. Wspomina również, że PiS rozważa możliwość wprowadzenia ubezpieczeń alternatywnych, w ramach których będzie można zrezygnować z publicznej opieki zdrowotnej w zamian za pozostawienie w tym systemie części składki.
Także Andrzej Sośnierz, dyrektor dawnej Śląskiej Regionalnej Kasy Chorych, poseł Platformy Obywatelskiej w nowej kadencji, na kilka dni przed wyborami zapewniał Puls Medycyny, że prywatne, dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne zostaną wprowadzone. Andrzej Sośniarz jest obecnie dyrektorem NFZ.
Rynek ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce jest jak dotąd niewielki. W dodatku z prawdziwymi ubezpieczycielami konkurują prywatne przychodnie oferujące abonamenty. Prof. Romuald Holly, profesor SGH i Uniwersytetu Medycznego w Łodzi oraz dyrektor Krajowego Instytutu Ubezpieczeń, gorący zwolennik prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, jest dobrej myśli. "Rynek świadczeń może się kształtować niezależnie od istniejących regulacji formalnoprawnych. Zamiast czekać na ustanowienie stosownego prawa, może wymuszać na ustawodawcy sankcjonowanie status quo - uważa prof. Holly. - Ubezpieczyciele będą oferowali pakiety świadczeń w zamian za określoną, z konieczności - w tej sytuacji - zawyżoną składkę, w autoryzowanych przez nich placówkach, gdzie będą wprowadzane ich procedury".
Propaganda reform
W reformie ścierają się dwa podejścia, humanistyczne (zabezpieczenie potrzeb) i ekonomiczna (perspektywa ekonomii neoklasycznej; neoliberalne dyscyplinarne zarządzanie). To starcie jest nierówne i niejasne ponieważ stawki nie są jawnie określone, nie ma dyskusji o alternatywach, a rama humanistyczna to zaledwie odwołanie do wartości, którym hołdowaly pokolenia wychowane w PRL. Wraz ze zmiana demograficzną, podejście to straci swoich rzeczników i elektorat. Rama marketyzacji i dyscyplinarne neoliberalne zarządzanie przez finanse determinują kierunek reform wdrażanych przez kolejne rządy. W zarządzaniu sektorem zdrowia dominuje obecnie perspektywa płatnika dysponującego ograniczonymi środkami (NFZ, w przyszłości także prywatni ubezpieczyciele). W publicznej debacie, jaka na przykład odbywa się na forach internetowych panuje oburzenie z powodu kształtu, ale opór społeczny nie jest zorganizowany (lub opór zorganziowany jest tylko na 'wybranych' odcinkach, jak Rodzić po ludzku; fundacje praw pacjentów; przedsięwzięcia charytatywne;) . Jednocześnie w kształtowanie opinii decydentów i opinii publicznej inwestują neoliberalne sieci perswazji, w tym think tanki (wśród nich CASE, Instytut Globalizacji). Cechą charakterystyczną ich raportów, jest to, że jeśli nawet przedstawiają szereg opcji, to tylko po to, aby przypisać korzyści (i uniewidocznić straty czy niedoskonałości) wybranego rozwiązania. Tak się składa, że wybrane rozwiązanie zawsze sprzyja tworzeniu rynku na usługi medyczne. Nie ma więc żadnych alternatyw. Kuriozalnym przykładem jest ogłoszenie w ubiegłym roku tzw obywatelskiego projektu reformy, który propagował reglamentację świadczeń pod kątem dostępnych środków finansowych, rekomendował rozwój prywatnych usług medycznych przy jednoczesnym przerzuceniu ciężaru kosztownych zabiegów na budzet publiczny. Projekt ten był skwapliwie rozpatrywany przez sejmowa komisję zdrowia. W tym i w innych projektach publiczny interes jest ograniczony do dyskusji nad ‘zdrowym budżetem” , a dobro wspólne, a zwłaszcza jego społeczne czy ekologiczne aspekty są tym samym wykluczone poza dyskusję. Niestety, cena za ‘zdrowy budżet” to chorzy ludzie i życie na prywatna subskrypcję.
Jedną z charakterystycznych zabiegów neoliberalnych sieci perswazji 2, gdzie współdzialają autorytety naukowe i medialne jest (i) patologizacja innych rozwiązań, w tym przypisywanie im zacofania, niedostatecznej wiedzy etc. (ii) upowszechnianie dyskursu o korupcji i tendencji do oszukiwania przez szpitale, lekarzy, pacjentów (przy czym nowy prywatny sektor uslug jest propagowany jako pożądane i bezproblemowe rozwiązania (iii) etyka lekarska i ratowanie życia przedstawiane są jako „zaciekłość terapeutyczna” albo jak prywatny interes ordynatorów.
"Mentalność społeczeństwa, niski poziom dochodów oraz niechęć środowiska lekarskiego, które obawia się utraty dochodów niejawnych, blokują wprowadzenie rozwiązań o charakterze rynkowym - Niestety, takiego klimatu brak. Można nawet zaryzykować twierdzenie, że przedstawia się dobrowolne prywatne ubezpieczenia jako instrument różnicowania społeczeństwa na lepszych i gorszych" -wylicza prof. Aldona Frączkiewicz-Wronka z Akademii Ekonomicznej w Katowicach. Tak więc, jednym z elementów dyskursu o reformie sektora zdrowia jest założenie iż dominującą cechą stanu obecnego jest powszechna korupcja, szara strefa oszustwo, nieracjonalność. Pacjenci pójdą do tego lekarza ktory wypisze więcej recept i da więcej skierowań, pisze Tomasz Teluk w raporcie Instytutu Globalizacji i dodaje, ze szpitale będą oszukiwać w sprawozdaniach wykonania usług, lekarze są skorumpowani. Takie wypowiedzi nie sa oparte na empirycznych badaniach, ale są opiniami, które „dyscyplinuja” poddane reformom podmioty w kierunku marketyzacji (stylizowany, idealny model rynku rozwiąże wszystkie problemy). To, że takie rozwiązania mogą nieść odmienny zestaw problemów i inny bilans kosztów i korzyści nie jest przedmiotem dyskusji.
Na szczególną uwagę zasluguje Raport o ochronie zdrowia w Polsce. Co zrobić, aby nowoczesna medycyna była dostępna dla pacjentów? Instytut Globalizacji. Adam Kozierkiewicz --- Wojciech Misiński --- Andrzej Sośnierz --- Tomasz Teluk. Grudzień 2006. www.globalizacja.org. Raport ma zdecydowanie PRowski charakter. Jego autorzy to rzecznicy określonej koncepcji reform, ktorzy reprezentują wlasny ekonomiczny, akademicki i polityczny interes. Dr Kozierkiewicz pełnił funkcje wyższego urzędnika Ministerstwa (odpowiedzialnego wczesniej za zawieranie kontraktow na analizy i instrumenty reformy służby zdrowia finansowane z pożyczki z Banku Swiatowego) jest pracownikiem naukowym Collegium Medicum UJ, specjalistą od ekonomii zdrowia, właścicielem firmy medycznej i prezesem organizacji prywatnych pracodawcow w sektorze zdrowia – w jednej osobie. Interes prywatny jest maskowany bo autorzy przedstawiają sie jako rzecznicy (rzekomo) interesu publicznego. Raport otwiera totalna i objawowa krytyka stanu systemu opieki zdrowotnej. pacjenci lecza się sami (na katar). Jeśli spadła liczba zgonów z powodu raka piersi, to nie dzięki diagnostyce medycznej i edukacyjnym wysiłkom różnych aktorów, ale tylko dzięki kampanii promocyjnej. Polacy nie mają dostępu do nowoczesnych technologii i najnowszych osiągnięć farmakoterapii- przeszkodą nie są zasoby finansowe gospodarstw domowych czy poziom składek - i systematyczny wzrost kosztów leków (jak w Zielonej Księdze czy w raporcie CASE Doradcy) ale biurokratyczne ograniczenia w rejestracji nowych leków. W domyśle: w Polsce istnieje możliwość rozwoju rynku usług medycznych, co należy odpowiednio zorganizować, w tym poprzez redukcję biurokratycznych ograniczeń. Inne rozwiazania dotyczą odpowiedzialności państwa za najbardziej kosztowne usługi; funkcjonowanie bonu zdrowotnego gwarantuje finansowanie pozostałych usług medycznych, a więc stabilny rynek dla rozwoju prywatnych firm medycznych. Postulowane jest także zorganizowana powszechna prywatyzacja publicznych ośrodków zdrowia i szpitali; Tylko korzystne efekty tych rozwiązań są jednostronnie brane pod uwagę jako „magiczne rozwiązanie” na wszystkie problemu opieki zdrowotnej, Zwraca uwagę sprawność PR-owskiej połączona z posługiwaniem się technicznym żargonu ekonomii neoklasycznej. Oto cytat: Rolę Naczelnego Znachora odgrywa państwo. Państwo jest tym niewidzialnym uzdrowicielem, który choremu dopłaca do lekarstw, funduje miejsce w szpitalu czyrekompensuje wybrane zabiegi – pisze raporcie dr Tomasz Teluk, dyrektor Instytut Globalizacji. Modelem dla dr Teluka sa Stany Zjednoczone z wydatkami medycznymi circa 5 tys., USD na ubezpieczoną osobę (nie ma mowy o znacznej liczbie osób bez dostępu do ubezpieczeń), poziom usług medycznych w Europie jest gorszy bo wydatki wynosza tylko circa 2,5 tys, USD na ubezpieczoną osobę, a najgorzej w Polsce bo tylko 400 usd. Miara wartości jest rozmiar rynku prywatnych usług medycznych. Raport sfinansowały firmy MSD i Merck i raport odzwierciedla ich interes (deregulacja rynku farmaceutycznego), co dr Teluk popiera jako optymalna ścieżkę reformy, która zapewni dostęp do nowych technologii medycznych dla Polaków.
Jeden z nielicznych krytycznych tekstów na temat reformy, za którym stoi zorganizowana siła społeczna pochodzi z pisma Komisji Koordynacyjnej Związku Zawodowego Sierpień 1980 i dotyczy katowickiej kasy chorych pod dyrekcją Andrzeja Sośnierza. „ Przed tragicznym pożarem w Gdańsku [Sośniarz jako dyrektor katowickiej kasy chorych] zlikwidował łóżka w najlepszym w kraju oddziale oparzeniowym w Siemianowicach. Co łatwo zlikwidować, bardzo trudno odbudować. Trzeba było ogólnopolskiej akcji zbierania pieniędzy, aby ratować życie poparzonym. Podobnie zlikwidowano Szpital Dziecięcy w Katowicach- Załężu, gdzie był jedyny neurologiczny oddział dziecięcy w okolicy. Ma go zastąpić budowane w Katowicach - Ligocie Centrum Pediatryczne, którego budowa ciągnie się już kilkadziesiąt lat i końca nie widać. To, co Sośnierz zarobił na likwidacji, państwo będzie musiało z dużą nawiązką wydać na dzieci - kaleki. Ale przecież nie pieniądze są najważniejsze. Wiele dzieci można przecież wyleczyć”. (Piotr Wolny, 1999 Kurier Zwiazkowy Komisji Krajowej Sierpień 1980
ANALIZY (szkice do rozwinięcia w dyskusji)
Analiza nierówności w ramach feministycznej ekonomii neoklasycznej
W ramach ekonomii neoklasycznej (teoretyczna podstawa neoliberalnego dyscyplinarnego zarządzania) punkt widzenia kobiet na reformą zdrowia można ująć w kategoriach takich jak, nierówność dostępu według płci, dyskryminacja; niedoinwestowanie kapitału własnego kobiet. Paradygmat neoliberalnego dyscyplinarnego zarządzania nie dopuszcza takich rozwiązań, które wychodzą poza dyskryminację i ewentualne rekompensaty za dyskryminację; Przyczyna nierówności leży po stronie jednostki (niedoinwestowanie kapitału własnego).
Feministyczna ekonomia neoklasyczna (zob. przegląd debat w Hewitson, 2001) podejmuje się „naprawy” paradygmatu ekonomii neoklasycznej. Z tej feministycznej perspektywy można zadawać pytania dotyczące założeń kalkulacji kosztów, cen usług, tworzenia rynków na towary, czy nierówności dostępu bądź dyskryminacji pod katem płci.
Czy mamy do czynienia z równością składek i korzyści? (Czy prywatni ubezpieczyciele będą ubezpieczać rodzinę czy jednostkę?)
Czy równy dostęp do usług dla kobiet i mężczyzn?
- Zóżnicowanie koszyka podstawowych usług nie tylko pod katem płci, ale także pod katem wieku.
- Dostęp pod katem osobistych uzdolnień. Kreowanie nowego podmiotu aktywnego pacjenta/pacjentki, odpowiedzialnej za swoje zdrowie, zdolnej do porównania kosztów i korzyści różnych form leczenia, aktywynie poszukującej np przez internet informacji medycznej. Taki model podmiotu dyskryminuje osoby o niższych zasobach kapitału ludzkiego, z mniejszych miejscowości i z uboższych grup społecznych.
- Dostęp pod katem miejsca zamieszkania (Np. najdłużej żyją kobiety w woj. podlaskim, małoposkim, swiętokrzyskim)
Pytania dotyczące metodologii kalkulacji kosztów medycznych, wyborów terapii i stawek ubezpieczeniowych>
Aby rozpoznać, czy ma miejsce dyskryminacja kobiet, należałoby przejrzeć dane na temat profilu zdrowia, zachorowalności i przyczyn umieralności kobiet i mężczyzn. Po drugie, z racji na dłuższą oczekiwaną długość życia kobiet niż mężczyn i większe zapotrzebowanie na usługi medyczne w starszym wieku, już dzisiaj można powiedzieć, ze opieka zdrowotna dla starszych, szczególnie ubogich kobiety będzie wymagać większych nakładów. Przy kalkulacjach typu kapitacja takiego zróżnicowania nie ma, przy kalkulacjach typy QALY, zdrowie młodych ludzi ma większą wycenę od zdrowia ludzi starszych.
Jakie wartości w ekonomicznej analizie kosztów usług zdrowotnych, w selekcji i metodologiach zbierania danych – i pomijaniu innych danych?
Pożądane zmiany metodologiczne: - włączenie kosztów pośrednich (opieka nad chorymi w gospodarstwach domowych do analiz ekonomicznych, np. kalkulacje wartości utraconych możliwości zarobkowania; albo kalkulacje utraconych zarobków )
Podział kosztów na koszty bezpośrednie (składki i inne wydatki z budzetu gospdoarstw domowych) i pośrednie (opieka nad chorymi) .
W ramach neoklasycznej dyskusji o równości i dyskryminacji nie ma miejsca na zadawanie pytań o zróżnicowaniu między kobietami. Nie ma miejsca na dyskusje o związkach między systemem relacji płci a poziomem makro. Z perspektywy założeń ekonomii neoklasycznej nie ma także miejsca na dyskusję innych scenariuszy reformy zdrowia. 'Perspektywa humanistyczna' - zabezpieczanie potrzeb jest wykluczona.
Możliwy zakres reform jest także ograniczony przez prawny obowiązek rekompensaty utraconych dochodów, np. w przypadku firm farmaceutycznych za zmiany kosztów refundacji leków. Podobny problem z ograniczeniem możliwości państwa w zakresie redukcji kosztów może wyniknąć po prywatyzacji szpitali, czy wprowadzeniu prywatnych ubezpieczeń. Na dyskusję będzie wtedy za późno, a obecnie dyskusji nie ma.
Analiza genderowa - krytyczna ekonomia feministyczna wg Diane Elson (trzy poziomy analizy, mikro, mezo, makro; gender jako społeczna konstrukcja płci i relacje plci; 'nastawienie na mężczyzn') – szkic do rozwinięcia w dyskusji.
Diane Elson (1994) daje przykład trojpoziomowej genderowej analizy reform ekonomicznych z perspektywy krytycznej ekonomii feministycznej. Z racji na to, iż reforma sektora zdrowia w Polsce jest podporządkowana racjonalności ekonomicznej, i tworzeniu rynków na usługi i ubezpieczenia zdrowotne, toteż analityczny schemat Diane Elson jest przydatny także do analizy tej reformy.
Poziom makro – nieobecność kryteriów praw człowieka, podporządkowanie reform redukcji deficytu budżetowego; niski udział środków publicznych w finansowaniu opieki; limit deficytu zapisany w Konstytucji z 1997; także w traktacie z UE, gdzie zobowiązanie do spełnienia warunków konwergencji z euro, które ograniczają wydatki z budżetu) ; To z racji na te założenia praktycznie nie ma możliwości dyskusji o zwiększeniu publicznych nakładów na ochronę zdrowia np. poprzez redukcje innych wydatków (bo pułap finansowania ochrony zdrowia został ustawowo ‘zamknięty’ w ramach składek. Efektywność ekonomiczna jest traktowana jako cel, a nie jako instrument.
Poziom mezo:
Nowe instytucje systemu ochrony zdrowia - nastawienie na efektywność ekonomiczną i na mężczyzn
Położenie kobiet i relacje płci w 'ochronie zdrowia'. Luka płacowa w służbie zdrowia (średnia płaca niższa niż w sektorze przedsiębiorstw i w sektorze budżetowym . np. w 2002 odpowiednio; 2229,8; 1724,94; 2232,33 ; Wysoki poziom zatrudnienia kobiet; w służbie zdrowia najniższe płace tam, gdzie najwięcej kobiet (pielęgniarki, rehabilitantki) (ZK str 93)
Przerzucanie kosztów efektywności w zarządzaniu środkami finansowymi na gospodarstwa domowe i 'gospodarkę opiekuńczą'
- efektywność jako cel reformy, prywatyzacja i przeniesienie kosztów finansowania (składki) kosztów leków (systematyczny wzrost) i kosztów (czas) na starania o udostępnienie świadczeń przenoszonych – na gospodarstwa domowe (zróżnicowane efekty wg płci, wieku, różnych grup gospodarstw)
Poziom mikro:
Z uwagi na tradycyjny podział ról, czasu i relacje płci w gospodarstwach domowych reforma w obecnym kształcie (marketyzacja, nastawienie na mężczyzn) przenosi koszty społeczne reform podporządkowanych efektywności finansowej na kobiety (praca opiekuńcza). (Przykład: skrócenie czasu pobytu w szpitalu jest efektywne z makro perspektywy, ale zwiększa wymagania i presje na bezpłatną prace kobiet (ktoś musi się opiekować chorymi), pogarsza ich sytuacje na rynku pracy i zdolność zarobkowania i ogranicza zabezpieczenie emerytalne.
Waloryzacja pracy ‘rynkowej” i dewaloryzacja pracy domowej wiąże się założeniem nieskończenie elastycznego czasu pracy kobiet.
Sytuacja kobiet jest (zróżnicowana pod katem klasy/grupy spolecznej) . Reforma w jej obecnym kształcie uprzywilejowuje zamożne, wykształcone kobiety z dużych ośrodków miejskich.
Napisane przez EwaCh
dnia April 01 2007
23713 czyta ·